关于黄冈市基本医疗保险门诊慢特病政策的告知书

尊敬的参保人：

为进一步贯彻落实省、市医疗保障局对基本医疗保险门诊慢特病相关政策要求，更好保障门诊慢特病参保患者就医购药需求，现就有关事项告知如下：

一、适用对象

适用于全县职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。

二、基本病种

全市执行统一的《黄冈市基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（见附件1，以下简称《病种目录》）。

三、保障范围

纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。

四、报销比例

1．起付标准。门诊慢特病各病种不设起付标准。

2．支付比例。门诊慢特病病种职工医保报销比例为80％，居民医保报销比例为70％。

慢性肾功能衰竭透析在医疗机构结算时职工医保报销比例为96％，居民医保报销比例为90％；在定点零售药店结算时职工医保报销比例为80％，居民医保报销比例为70％。

五、最高支付限额

门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行，以后我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额若有调整随之调整；门诊慢性病按病种设置年度最高支付限额。

门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

对同时患有多个门诊慢特病的：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，增加支付限额，增加的额度为其他一个病种限额标准的50％。（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照我市基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。

六、申报认定

1．申报对象：患有《病种目录》门诊慢特病之一，且参加了我市职工医保、居民医保的患者。

2.申报材料：（1）《黄冈市门诊慢特病申请审批表》（见附件4）；（2）身份证或医保卡复印件；（3）对应申报病种准入标准提供近三年二级及以上医疗机构病历：病案首页、出院小结（出院记录）或门诊病历、检查报告单、化验报告单等复印件并加盖就诊医疗机构公章

3.申报途径：线上申报：i黄冈APP;

线下申报：1.各乡镇基层党群服务中心医保窗口或乡镇卫生院2.医保服务中心（市民之家医保窗口）。

七、处方管理

门诊慢特病照顾对象应遵守处方管理的相关规定，到相应定点医疗机构门诊慢特病责任医师（见附件2）开具处方。对需长期药物治疗且用药方案稳定的门诊慢特病患者，定点医疗机构可为其开具最长不超过12周的长期处方。定点零售药店应对外配处方进行审核，严格按照门诊慢特病责任医师开具的处方向参保人员提供药品服务。

门诊慢特病用药自2025年7月1日起，需通过医保电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方。

八、门诊慢特病患者应注意下列违法违规行为

1、将本人的医保凭证交由他人冒名使用。

2、通过虚构病情、伪造、变造处方、医学证明等方式，使用统筹基金为自己或他人购药。

3、所使用的药品、诊疗项目、医用耗材必须与门诊慢特病病种的诊疗规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病报销范围。