事关职工互助及医疗保障,浠水举行新闻发布会!

©原创   2025-04-28 17:25   浠水县融媒体中心, 摄影:郭昊
    为深入宣传我县职工医保门诊共济保障机制改革政策及在职职工互助保障活动,增进社会各界对我县医疗保障及职工互助工作的了解与支持,今天,县政府新闻办举行新闻发布会,介绍解读相关政策措施,回答社会关注和媒体关心的问题。


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主持人

李五洲  浠水县委宣传部副部长

发布人

谢红梅  浠水县总工会党组书记、常务副主席
程秀秀  浠水县医疗保障局局长



发布环节




浠水县总工会
党组书记、常务副主席谢红梅

介绍职工互助保障活动相关情况

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一、职工互助保障的基本情况


职工互助保障活动是由中华全国总工会创办的中国职工保险互助会承办的公益性保障项目。该活动以“维护职工合法权益,竭诚服务职工群众”为宗旨,具有互助性、补充性、非营利性和工会属性四大特点,充分体现了工人阶级团结互助的精神。2025年,该项目被省、市纳入十大民生项目。 


当前,在我县开展的职工互助保障项目主要分为四类: 


1. 住院医疗互助保障:会员在互助保障期内因病住院治疗,在基本医疗保险统筹基金支付范围内,城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后,按照个人自付部分的医疗费的70%领取住院医疗互助金。每人限购1份(130元/份)。 


2. 重大疾病互助保障:会员在互助保障期内首次确诊重大疾病可领取10000元/份互助金,轻度疾病可领取3000元/份互助金。每人限购4份(35元/份)。 


3. 女职工特殊疾病互助保障:会员在互助保障期内首次确诊12类特殊疾病可领取15000元/份互助金。每人限购4份(25元/份)。 


4. 意外伤害互助保障:会员在保障期限内因意外事故、烧烫伤导致残疾时,按照不同伤残程度最高可以领取意外伤残互助金30000元/份。每人限购4份(20元/份)。 


参保对象为16-60周岁的在职职工,全县凡身体健康,能够正常参加所在单位工作,都可以通过其所在单位工会申请参加活动。所需经费以单位行政为主、工会经费为辅,从职工其他服务支出中列支。 


二、工作成效 


截至目前,我县已有73家单位的8691名职工参保,累计参保13279人次。其中:住院医疗项目:3231人次, 重大疾病项目:6095人次,女职工特殊疾病项目:614人次,意外伤害项目:3339人次,活动开展2个月以来,4人已获8329.4元互助金,2名正在办理。 


三、具体工作措施 


一是强化组织领导,加强统筹推进。建立了“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、工作专班跟踪抓”的工作责任制。2024年12月20日,组织全县150名基层工会主席对职工互助保障业务进行培训;2025年3月12日,在全委扩大会议上,对职工互助保障工作进行再动员、再部署,并下发工作通知,进一步明确保障项目、经费来源、参互要求及途径。 


二是创新宣传方式,扩大政策覆盖。深入教育、卫健、公安等大系统、大单位,开展“一对一”精准宣传;走进经济开发区、散花工业园区,为园区企业逐户“送政策上门”,并为其量身定做符合其行业特点和工种需求的保障项目,推动职工和险种全覆盖。同时,充分利用线上平台以及送温暖、送健康、送岗位等线下活动,广泛宣传职工互助保障活动的意义及优势。 


三是聚焦重点群体,精准纾困解难。聚焦新业态劳动者、建档困难职工等重点群体,免费为275名新就业劳动者赠送意外伤害互助保障,为43名建档困难职工赠送重大疾病互助保障,为14名困难女职工赠送特殊疾病互助保障,切实增强职工抵御重大疾病和意外伤害风险的能力。 


四是优化服务流程,提升工作效能。设立互助保障专办窗口,安排3名工作人员负责互助保障业务。坚持每日维护系统数据,积极与基层工会沟通,通过致电或微信及时跟进,协助完成注册登记、数据录入、审核缴费等工作。针对业务不熟、人数较多的企事业单位,工作专班主动“上门”提供一站式服务,做到快录快审、及时反馈,高效处理互助保障申请。两个月以来,受理6名职工互助保障理赔申请,4名职工已收到8329.4元互助金,2名正在办理。 


后续,县总工会将继续加大力度,动员更多职工参与到互助保障活动中来,并进一步优化服务流程,为更多需要帮助的职工提供服务,切实将互助保障活动这一好事做实做细,开创服务职工工作的新局面。

浠水县医疗保障局局长程秀秀
介绍职工医保门诊共济保障机制改革
相关情况

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一、实行职工医保门诊共济改革背景


我国职工医保从1998年开始建立,实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式。统筹基金属于全体参保人员共有共济,参保人按政策享受医保待遇;个人账户实行积累制,资金归个人使用,用于应对自身未来可能的医疗风险。统筹基金用于支付参保患者住院医疗费用报销和门诊慢特病补助费用,个人账户用于支出门诊医药费用。随着社会经济的发展、人民需求的提高,个人账户的局限性也逐步凸显,主要问题是保障功能不足,共济性不够,减轻负担效果不明显,另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。


对此,医保部门会同相关部门在总结实践经验,广泛听取意见,反复论证基础上,国务院、湖北省政府陆续出台《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号),提出要在全国全省范围内建立健全职工医保门诊共济保障机制。根据上级文件精神,黄冈市政府出台了《黄冈市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(黄政办发〔2022〕41号),从2023年1月1日开始在我市推动职工医保门诊保障由个人积累保障模式转向社会互助共济保障模式。通过调整基金结构,门诊就医购药费用从改革前全部由个人负担改为改革后参保职工可在支付限额内按比例报销,同时可将个人账户累计结余沉淀资金盘活,职工医保个人账户的资金可用于支付参保人员本人及其近亲属在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用。


二、职工医保门诊共济改革主要内容


职工医保门诊共济机制改革主要涉及以下三项内容:建立职工医保普通门诊统筹;调整个人账户计入比例;实施个人账户家庭共济。


1.职工基本医疗保险普通门诊统筹


将原本由个人支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付,即职工医保参保人员在我市承担普通门诊统筹服务的定点医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用,一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的,由医保基金按比例支付。普通门诊统筹设定医保基金支付限额,一个自然年度内,超过支付限额以上的部分,医保基金不予支付。


2.调整个人账户计入比例


在职职工调整为:按本人缴费基数2%的比例按月计入。


灵活就业人员调整为:双统灵活就业人员办理退休免缴费的视同退休人员,单统灵活就业人员不建立个人账户。


退休人员调整为:已办理退休免缴手续的退休职工,按照全市2021年度退休人员平均基本养老金“统账结合系数*2.5%”。我县退休职工计入个人账户每月69.17元。


3.职工医保个人账户共济范围


职工医保个人账户的共济范围为父母、配偶、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在湖北省内定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,也可为参加城乡居民基本医疗保险的近亲属缴纳医保费用。


医疗保障是群众健康福祉的奠基石,建立健全职工医保门诊共济保障机制将更有力地减轻参保职工的医药费用负担,更有效地提高医保基金使用效率,更全面地提升广大参保群众的获得感、幸福感、安全感。


下一步,我县将继续在优化完善政策、简化规范程序、提升服务水平等方面持续发力,全力推进我县医疗保障事业健康可持续发展,为建设健康浠水作出新的贡献。


问答环节




职工互助保障有什么优势?

职工互助保障活动是由中华全国总工会创办、中国职工保险互助会承办的公益性保障项目。具有以下显著优势:
一、互助共济,准入宽松
秉持“服务广大工会会员”的指导思想,以参保会员为保障对象,业务受全国总工会监督指导,并接受民政部监管。面向全县16 - 60周岁、身体健康且能正常履职的在职职工开放。无需复杂审核,职工通过所在单位工会即可申请加入,以平等互助的方式分散个体风险,提升职工群体保障水平。
二、精准补充,实用高效
作为社会基本保险的重要补充,职工互助保障形成“基础+补充”的保障体系。在社会基本保险筑牢基础保障的前提下,针对职工在医疗、重疾、意外等领域的个性化需求提供延伸保障,填补基本医疗保险外的保障缺口。同时,重大疾病保障产品与大病保险紧密衔接,合力抵御高额医疗费用风险,为职工健康保驾护航。 
三、公益属性,高性价比
工会作为发起者、协调者与推动者,将职工互助保障视为服务职工的延伸职能,与会员利益深度绑定。项目设计遵循“以支定收、收支平衡”原则,摒弃营利目标,科学设定会费标准与保障额度,在控制保费成本的同时,提供适度且精准的保障,切实减轻职工经济负担。 
四、工会依托,稳健可靠
职工互助保障以基层工会为唯一参与渠道,筹资来源多元,涵盖工会经费、个人缴费、行政补贴及社会捐赠等。如有盈余,全额以救助慰问、专项服务等形式返还参保会员。各基层工会还能结合行业、工种特性,灵活开展特色保障活动,将“以职工为中心”的理念贯穿服务全过程。
总之,社会保险、商业保险、职工互助保障三者之间互相独立、互不代替,共同构成整个社会保障体系的一部分。

我县职工医保普通门诊统筹具体待遇标准和报销比例是多少?

目前我县在职职工一个保险年度内达到可报销起付线(俗称门槛费)600元以上可医保报销,这个600元先由个人医保账户或个人现金支出,不能报销,超过起付线后,在职职工年度可报销额度1800元,退休职工年度可报销额度2000元。其中在一级医院(如乡镇卫生院)报销比例70%,二级医院(如人民医院、中医院等)报销比例60%,三级医院(市中心医院及以上)报销比例50%,退休职工报销比例比在职职工再提高10%,起付线(门槛费)500元。

例如:在职职工李某到浠水县人民医院门诊看病,看病购药医保目录范围内费用800元,报销为(800-600)×60%,可报销120元,一个年度内再次到浠水县人民医院看病按医保目录范围内费用×60%金额报销。需要注意的是医保目录范围外的药品、检查费不参与累计与报销。

退休职工李某到浠水县清泉镇卫生院门诊看病,看病购药医保目录范围内费用800元,报销为(800-500)×80%,可报销240元,一个年度内再次到清泉镇卫生院看病按医保目录范围内费用×80%金额报销。

参保人员在定点医疗机构所需用药无法满足时,凭医疗机构处方到职工门诊保障定点零售药店购药,参保人员外配购药费用的支付比例按为其开具处方的医疗机构支付比例执行。

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